除权判决申请书
广东省东莞市第二人民法院：
玆有 因遗失 银行支票（汇票） 张，票据号码为 ，票面金额为 ，出票日期为 ，出票人为 ，收款人为 ，出票行系 。
申请人 于 年 月 日在贵院立案申请公示催告，并于 年 月 日登报，现公告期间已届满，无人向贵院提出申报权利，现要求贵院作出除权判决。
特此申请！
签名：
日期： 年 月 日
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